Al Dirigente Scolastico
I.I.S. DON LAZZERI STAGI
PIETRASANTA

OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE CONFERIMENTO INCARICHI RETRIBUITI DA PARTE DI SOGGETTI PUBBLICI E PRIVATI

Il sottoscritto …………………………………………………………… nato a …………..……………….…..…… il ………..…………….….. 
residente a …………………………………… in via …………………………………………………………….. docente incaricato a tempo ……………..……………………….….. presso questo istituto per la cdc ………………………
CHIEDE

che gli  venga  rilasciata  l’autorizzazione  al conferimento di incarichi retribuiti da parte di altri soggetti pubblici e privati.
A tal fine fornisce le seguenti informazioni:
DATI SOGGETTO CONFERENTE  ……………………………………………………………………………………………………………………...
TIPOLOGIA SOGGETTO CONFERENTE ……………………………………………………………………..………………………………………
CODICE FISCALE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECAPITO MAIL ………………………………………………………...……. RECAPITO TELEFONICO ……………………………………….
OGGETTO DELL’INCARICO………………………………………………………………………………………………………………………………...
DATA DI CONFERIMENTO INCARICO ………………………………………………………………………………………………………………..
DATA INIZIO INCARICO (non antecedente all’autorizzazione) ………………………………………………………………………….
DATA FINE INCARICO ………………………………………………………………………………………………………………………………………
N. ORE PREVISTE ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………
COMPENSO ORARIO PREVISTO (lordo dipendente/lordo stato) ……………………………………………………….…………...
COMPENSO TOTALE PREVISTO (lordo dipendente/lordo stato ……………….. ……………………….…………………………..

Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 508 del Decreto L.vo 16/04/1994 n. 297, che tale esercizio non è di pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti alla funzione docente ed è compatibile con l’orario di insegnamento e di servizio.
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto disposto dall’ art. 53 D.Lgs. n. 165/2001 in merito a incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi.

Data, ______________________				Firma __________________________